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| 申請者名（団体名など） |
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| 所在地 |
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| キサラ取り扱い責任者 |
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| E-mail |
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| 申請年月日 |
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| キサラ振り出し希望枚数 |
| 2キサラ 枚、1キサラ 枚、1/2キサラ 枚、1/4キサラ 枚、計 キサラ |
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| ◆◆◆申請の理由◆◆◆ |
| 振り出すキサラは何のために使うのですか？ |
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| 振り出す先はどのような方が対象ですか？ |
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| そのことによって地域にどのような効果が生まれそうですか？ |
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| ◆◆◆審査結果◆◆◆ |
| 審査年月日 |
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| 審査責任者 |
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| 認 可 |
| 可 否 |
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| キサラ受け渡し枚数 |
| 2キサラ= 枚、1キサラ= 枚、1/2キサラ= 枚、1/4キサラ 枚 計 キサラ |
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| 返却されたキサラの枚数 |
| 2キサラ= 枚、1キサラ= 枚、1/2キサラ= 枚、1/4キサラ 枚 計 キサラ |
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